โรคแพ้นมวัว

🐄โรคแพ้โปรตีนนมวัว (Cow Milk Protein Allergy) CMPA

👨🏻‍⚕️เป็นอาการผิดปกติหลังการรับประทานนม ที่เกิดจากปฎิกิริยาทางภูมิคุ้มกัน ที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก อายุน้อยกว่า 3 ปี

📍พบ 2 -3 % ในกลุ่มเด็กทารก และลดน้อยลงกว่า 1 % ในเด็กโตอายุมากกว่า 6 ปี

📍50 % ของเด็กที่ แพ้ นมวัว จะมีอาการภูมิแพ้ผิวหนัง หรือมีอาการแพ้อื่นๆร่วมด้วย

📍25-50 % ของเด็กแพ้นมวัวจะมี อาการระบบทางเดินอาหารร่วม

📍50-80 % ของเด็กแพ้นมวัว จะมีภาวะ หอบหืดร่วม

📍ในผู้ใหญ่ พบโรคนี้ได้น้อยกว่า 1 %

🌸อาการแสดง แบ่งเป็น 3 ระบบใหญ่ๆ

1.อาการทางผิวหนัง 5-90 %

ผื่นแพ้ ,ลมพิษ

2.อาการทางระบบทางเดินหายใจ 15-43.2% น้ำมูกไหล ,ไอเรื้อรัง ,หายใจครืดคราด ,หลอดลมเกร็งตัว ,หอบหีด

3.อาการทางระบบทางเดินอาหาร 22.5-60% อาเจียน ,ถ่ายผิดปกติ มีมูกเลือดในอุจจาระ

ท้องผูก ,ท้องเสีย

ปวดท้อง ,ท้องอืด ,น.น.ไม่ขึ้น

🔴อาการรุนแรงมาก พบได้0.2-9 %

ภาวะเฉียบพลันแพ้ทั่วตัว (Anaphylaxis)

ช๊อคหลังทานนมวัว (หรืออาหารที่มีส่วนประกอบ) ปากบวม ,หนังตาบวม ,หายใจลำบาก ถ่ายเหลวเรื้อรัง ,อาเจียนเป็นเลือด ,ซีด ,ระดับโปรตีนอัลบูมินต่ำ

😁การวินิจฉัย😄

👩‍⚕️กุมารแพทย์ก็จะเริ่มจากซักประวัติอย่างละเอียดว่า

🔅เกิดอาการครั้งแรกเมื่ออายุเท่าไหร่ ,มีอาการอย่างไร ,รุนแรงไหม

🔅ปริมาณและชนิดของนมที่ทาน ,ระยะเวลาที่เกิดอาการ

🔅ประวัติการแพ้ และการรักษาครั้งล่าสุด

🔅เป็นทุกครั้งหรือไม่ ,ทำอย่างไรถึงดีขึ้น ,มีอะไรเป็นตัวกระตุ้นให้อาการแย่ลง

🔅มีประวัติภูมิแพ้ในครอบครัวหรือไม่ โดยเฉพาะญาติสายตรง

🔅ประวัติการเจริญเติบโต

🔅ปริมาณนมวัวที่มารดาทานขณะตั้งครรภ์และให้นมบุตร

✅จากการตรวจร่างกาย +- LAB

เราจะสงสัยถ้าเด็กมีอาการรุนแรงหลังทานนม หรือผลิตภัณฑ์จากนม

ถ้าอาการไม่รุนแรงซึ่งส่วนใหญ่จะสงสัยในเด็กที่มีอาการ ตั้งแต่ 2 ระบบขึ้นไป

อีกวิธีหนึ่งที่ช่วยได้คือ ลองหยุดนม (Elimination Diet) แล้วเด็กอาการดีขึ้นหรือหายไป แล้วลองให้ทาน ก็จะเริ่มมีอาการใหม่ ( ควรทำช่วงเวลาสั้นๆ 2-4 สัปดาห์ )มีรายละเอียดปลีกย่อย

🚩ในรายที่แพ้อย่างรุนแรง ควรส่งต่อแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

👩🏻‍🔬LABที่ช่วยในการวินิจฉัย

1️⃣.SPT Skin Prick Test

➕ถ้าผลบวกแสดงว่ามีภาวะ sensitization แต่ไม่ได้ยืนยันว่าแพ้อาหารชนิดนั้น เพียงบ่งชี้ว่าอาจแพ้อาหาร

➖ถ้าให้ผลลบสามารถบอกได้ว่า ผู้ป่วยไม่ได้มีการแพ้อาหารแบบ IgE Mediated เกือบทั้งหมด

แต่ไม่สามารถตัดกลุ่มที่แพ้อาหารแบบ Non IgE Mediated หรือ Mixed Type ออกไปได้

▫️สรุปว่าการแปรผลต้องอาศัยข้อมูลอย่างอื่นประกอบด้วย

2️⃣.Specific IgE ในเลือด

การเจาะเลือดตรวจ ราคาแพง

➕ถ้าผลบวกบอกว่าผู้ป่วยมีภาวะ sensitization แต่ไม่ได้บอกว่าแพ้จริง

❇️ระดับIgE ที่สูงหรือตำ่ไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค

แต่ช่วยในแง่ประเมินโอกาสที่จะหายต่อโรค

➖ถ้าผลเป็นลบก็ไม่ได้หมายความว่าไม่เป็น โรคแพ้นมวัว

▫️สรุปว่าการแปรผลต้องอาศัยข้อมูลอย่างอื่นประกอบด้วย

3️⃣.Oral Food Challenge Test ในกรณีที่ต้องการยืนยันการวินิจฉัย

4️⃣.การส่องกล้องทางเดินอาหาร

( GI Endoscopy) จะทำเมื่อมีข้อบ่งชี้เท่านั้น

🔴การรักษา🔴

🔸หลีกเลี่ยงนมวัวและ ผลิตภัณฑ์จากนมวัว และ โปรตีนจากนมวัว

🔸ให้อาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการและปลอดภัย

🔸รักษาภาวะทุพโภชนาการถ้ามี

🔸อายุครบ 1 ปี และอาการหายดีแล้วอย่างน้อย 6 เดือน ทำ oral food challenge test

(ปรึกษากุมารแพทย์)

🔸ติดตามประเมินเด็ก ทุก 3-6 เดือน

🔸ในกรณีที่แพ้อย่างเฉียบพลันรุนแรง ควรดูแลโดยกุมารแพทย์เฉพาะทาง

🍼นมที่ใช้ สำหรับรักษาภาวะ แพ้นมวัว

1.เด็กทานนมแม่ ให้ทานนมแม่อย่างเดียวต่อเนื่อง

โดยให้แม่งดนมวัวและผลิตภัณฑ์ที่ทำจากนมวัว และอาหารที่มีโปรตีนจากนมวัว(คุณแม่ต้องระมัดระวังสิ่งที่ทานเข้าไปนะคะ อ่านฉลากกำกับดีๆ เพราะสิ่งที่แม่ทาน มันจะออกมาทางนำ้นม แล้วลูกทานเข้าไปก็เกิดอาการ ถ้าไม่แน่ใจถามหมอเลยค่ะ)

ให้ธาตุเหล็ก ,แคลเซียมให้เพียงพอ

2.เด็กที่ทานนมผสม ใช้นมสูตรต่างๆดังนี้

☘️2.1 Amino Acid Formula (AAF)

เป็นนมที่ผ่านการย่อยจนเป็นกรดอะมิโน (Amino Acid)

ราคาสูงมาก กระป๋อง 400 gm ราคา 1400 บาท เช่นนม Pureamino ของบริษัท Mead Johnson,Neocate ของบริษัท Dumex

ใช้ในกรณีแพ้อย่างรุนแรง หรือใช้ในกรณีทานนมสูตร Extensive Hydrolysate Formula (eHF)

แล้วไม่ผ่าน ซึ่งพบได้ 2-10 % ของเด็กแพ้นมวัว

☘️2.2 Extensive Hydrolysated Formula (eHF) เป็นนมที่ผ่านกระบวนการย่อยจนโปรตีนมีขนาดเล็กลง ยิ่งย่อยโปรตีนได้เล็กลงเท่าไหร่จะแพ้น้อยลงเท่านั้นในประเทศไทยมีอยู่ 3 บริษัทใหญ่ๆ

2.2.1 Neutramigen LGG จัดจำหน่ายโดยบริษัท Mead Johnson

🔺เป็น casein-based eHf ผ่านการย่อยสลายจนได้สาย peptide สั้นๆ 40%

(ในสายpeptideสั้นๆนั้นก็มีน้ำหนักโมเลกุลน้อยกว่า 1000 daltons อยู่ถึง 90% ค่านี้ยิ่งมากยิ่งดี สำหรับเด็กแพ้โปรตีนนมวัวค่ะ) และ amino acid 60 %

(casein คือส่วนประกอบที่เป็นsolid

( curd )หรือตะกอนนม เมื่อนำนมมาตั้งทิ้งไว้)

🔺ใช้ corn syrup

🔺ไม่มีน้ำตาล Lactose จึงใช้ในผู้ป่วยที่มีปัญหาการย่อยและการดูดซึม

มีรายงานเด็กแพ้นมวัว มีปฎิกิริยากับ residual protein in lactose บริษัทจึงไม่เติม Lacoseลงไป

🔺เติม Lactobacillus Rhamnosus (LGG) ซึ่งเป็นจุลินทรีย์ที่ดี

(probiotic) เข้าไป ซึ่งมีข้อมูลว่า ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถกลับไปทานนมวัวได้เร็วขึ้น(tolerance)

🔺ไม่มี MCT OIL ( ไขมันที่ดูด ซึมแล้วนำไปใช้ได้เลย ไม่ต้องอาศัยน้ำย่อย Lipase)

🔺ใช้น้ำมันปาล์มโอเลอีน ,น้ำมันมะพร้าว น้ำมันถั่วเหลือง ,น้ำมันดอกทานตะวัน

2.2.2 Dumex Pepti จัดจำหน่ายโดยบริษัท Dumex

🔹เป็น whey-based eHf ผ่านการย่อยสลายมี peptide สายสั้นๆ85% และ amino acid 15%(whey คือส่วนที่เป็นน้ำเมื่อนำนมมาตั้งทิ้งไว้)

🔹มีน้ำตาล lactose 21 gm/นมผง 100 gm (บริษัทบอกว่าเป็น Purified Lactose)

🔹มีส่วนผสมของ prebiotic Gos/Lc Fos ,Nucleotide

🔹ไม่มี MCT oil

🔹รสชาติ Dumex Pepti จะขมน้อยกว่า ,ทานง่ายกว่า

และปัจจุบันบริษัทได้ผลิต Dumex Pepti-Gastro

🔸ซึ่งมีน้ำตาล Lactose น้อยลง เหลือแค่2%

🔸มี MCT OIL 50% เหมาะสำหรับเด็กที่มีปัญหาการย่อย ทำให้สบายท้องขึ้น

บริษัท แนะนำให้ทาน DumexPepti Gastro

ก่อนสักช่วง แล้วปรับเป็น DumexPepti ค่ะ

2.2.3 Similac Alimentum จัดจำหน่ายโดยบริษัท Abbott เป็นนม eHF

🔺เป็น casein hydrolysated peptide 40 %

มีPeptide โมเลกุลน้อยกว่า 1500kd 99%

และ aminoacid 60%

🔺น้ำตาลเป็น maltrodextrin และ sucrose ทำให้มีรสหวาน ทานง่าย

🔺ไขมันมีMCT oil 33% ของไขมันทั้งหมด (ที่เหลือเป็นน้ำมันถั่วเหลือง น้ำมันดอกทานตะวัน)

ทำให้ร่างกายดูดซึมไปใช้ได้เลย เหมาะสำหรับ ผู้ป่วยที่มีปัญหาการย่อยไขมัน

🔺ไม่มี Lactose

🔺ไม่มี probiotic prebiotic

☘️2.3 Soy Protein Formula (SF)

♦️เด็กที่แพ้นมวัวจะแพ้นมถั่วเหลืองได้ 10-14 %

♦️นมถั่วเหลืองไม่แนะนำให้ใช้ในเด็ก ทารกอายุน้อยกว่า 6 เดือน( แนะนำโดย AAP ESPGHAN)

♦️มี Phytate ทำให้การดูด ซึม calcium น้อยลง

♦️มีPhytoestrogen ชนิด Isoflavones ปริมาณสูงกว่าในนมแม่ และมีข้อมูลต่อการพัฒนาอวัยวะสืบพันธ์และการเจริญพันธ์ ในสัตว์ทดลอง

♥️จึงแนะนำให้ใช้ นมถั่วเหลือง

-ในเด็กทารกอายุมากกว่า 6 เดือน

-เด็กไม่สามารถ ทานนม eHf ได้

-เป็นครอบครัวเคร่งมังสวิรัติมาก

-ในรายที่แพ้นมวัว แต่ไม่แพ้นมถั่วเหลือง และเด็กไม่สามารถทานนมสูตร eHF ได้

-ต้องการประหยัดค่าใช้จ่าย

☘️2.4 Modular Formula นมสูตรที่เตรียมสำหรับผู้ป่วยเฉพาะราย เช่น นมไก่ ,นมข้าว

ผลิตโดยอาจารย์โรงเรียนแพทย์ไม่มีจำหน่ายทั่วไป

🚫นมอื่นๆนอกจากนี้ ไม่แนะนำ สำหรับ เด็กแพ้โปรตีนนมวัว เลย ได้แก่ นมแพะ DG ,นมแกะ

🚫น้ำที่สกัดจาก almond ,chestnut ,rice ที่ทางการตลาดใช้เรียกว่านม ก็ห้ามใช้

เพราะไม่ใช่นมที่ใช้รักษา และมีสารอาหารไม่เพียงพอสำหรับทารก

✴️พยากรณ์โรค✴️

เด็กแพ้โปรตีนนมวัว

เมื่ออายุ 1 ปี หายได้ 30-56%

เมื่ออายุ 2 ปี หายได้ 51-77%

เมื่ออายุ 3 ปี หายได้ 70-87%

เมื่ออายุ 5 ปี หายได้ 81-95%

ส่วนใหญ่จะแนะนำให้ทานนมวัวเมื่ออายุ > 1 ปี โดยเริ่มให้ทานทีละน้อย เราเรียกว่าการ Challenge

แล้วสังเกตดูว่า มีอาการในระบบ ต่างๆ อันได้แก่ ผิวหนัง ,ทางเดินหายใจ ,ทางเดินอาหาร หรือไม่ ถ้ามี ก็ ยังไม่ผ่าน ควรกลับไปทานนมเดิมก่อน

แล้วเว้นช่วงเวลาไว้สัก 3-6 เดือนแล้วกลับไปลองนมวัว(challenge)ใหม่

ในเด็กบางคนอาจลอง (challenge)

โดยใช้นมวัวสูตร Hypoallergenic Formula (นมตระกูล HA ) ,หรือนมถั่วเหลือง ก่อน step ไปเป็นนมวัว

🛑ทั้งนี้หมายรวมถึงอาหารที่มีนมวัวเป็นองค์ประกอบด้วย เพราะฉะนั้นถ้าลูกแพ้นมวัว

ต้องอ่านฉลาก ทีติดอยู่ให้ดี อ่านทั้งภาษาไทย ,ภาษาอังกฤษ

⁉️ถ้าไม่แน่ใจให้โทรถามเข้าไปในบริษัท

หรือถ้าไม่ได้ทำอาหารทานเองก็ถามแม่ครัว ถึงสูตรอาหารที่ใช้ ว่ามีนมปนอยู่หรือไม่

ที่เจอบ่อยก็ไข่เจียวแอบใส่นม ,หมูย่าง ,หมูสะเต๊ะ แช่นมก่อนย่าง .นมถั่วเหลืองบางชนิดมีนมผงผสม เป็นต้น

⛔️จะเห็นว่า ป้าหมอไม่ได้กล่าวถึงนม สูตร Hypoallergenic Formula (HA) เลย

มันคือนมที่ตัดโมเลกุลของโปรตีนไปบางส่วน Partial Hydrolysated เพราะเป็นนมที่ไม่ใช้สำหรับการรักษาเด็กแพ้โปรตีนนมวัว

เราใช้ในแง่ป้องกัน หรือใช้ในแง่การ challenge เมื่อต้องการดูว่าเด็กจะทานมวัวได้หรือยัง

สอบถามข้อมูลเพิ่มเติม

คลินิกหมอศิริวรรณ รังสิต